Fehlerbericht-Systeme für die Praxis sind Pflicht.  

Doch wie soll man sie umsetzen?  Und, was ist denn überhaupt ein Fehler?  

Vielleicht hilft diese Definition weiter: „das war eine Bedrohung für das Wohlergehen meines Patienten und sollte nicht passieren. Ich möchte nicht, dass es noch einmal  vorkommt.“   Fehler passieren leider nun einmal. Jedem sind schon Fehler passiert.  

Wie entstehen eigentlich Fehler? Bei der  Medikation werden 30.000 Fehler pro Jahr begangen, diese stehen in  direktem Zusammenhang mit Abkürzungen. Abkürzungen in der Medizin sind weit verbreitet. 

Dumm nur dass manche Abkürzungen sogar doppelt belegt sind: 

DCM Dilatative Cardiomyopathie

DCM Dementia Care Mapping

DCM Dateikennung (*.dcm)

 Auch bei der Polypharmakotherapie sind Fehler vorprogrammiert, an erster Stelle: 95 % der Patienten weichen von der Medikation ab: 15 %  der älteren Patienten erhalten eine ungeeignete Medikation (s. PRISCUS Liste), bei 25 %  Prozent werden Wechselwirkungen eintreten. 

Die EMA hat die Medikationsfehler im Juli 2012  offiziell zu einem meldepflichtigen Ereignis gemacht: Ärzte sind  aufgefordert, ihre Medikationsfehler beispielsweise an das Portal der EudraVigilance mitzuteilen.

Wie kann eine Praxis Fehler an ein Fehlerberichtsystem melden? 

Mit www.kh-cirs.de, www.cirsmedical.de und  www.jeder-fehler-zaehlt.de bestehen online-Portale für Kliniken und Niedergelassene. Die Meldung der Fehler bleiben absolut anonym, eine Strafverfolgung muss ausgeschlossen bleiben.

Noch so ein Problemfeld: die „look alike, sound alike“ Problematik:   zum Verwechseln ähnliche Verpackungen, Tablettenformen, Injektionslösungen prädestinieren Verwechslungen. Aus den USA wird eine besonders auffällige Verwechslungskette berichtet: Losec®  (Protonenpumpenhemmer) oftmals mit Lasix® (Furosemid) verwechselt. 

Der Name Losec® wurde in Prilosec® geändert. Das neu getaufte Medikament Prilosec® wurde dann in Folge wieder mit einem anderen Medikament - Prozac® (Fluoxetin) verwechselt.

Auch die non aut idem Regelung kann helfen Medikationsfehler zu vermeiden: Eingeschränkter Lesefähigkeit (Braille-Schrift auf der Verpackung), Kognitive Defizite, bekannte Allergie gegen Hilfs- oder Zusatzstoffe, Unterschiedlich schnelle Wirkstofffreisetzung (z.B. Asthma-Sprays, TTS-Pflaster), fehlende Sondengängigkeit der Austauschpräparate machen die non aut idem Regelung sinnvoll.

Kernaussagen:

Das Reden über Fehler bleibt straffrei. 

Das Reden über Fehler unter Medizinern kommt einem Kulturwandel gleich

Eine Anleitung zum Umgang mit Fehlern findet sich im Deutschen Ärzteblatt 2013. siehe: Dtsch Arztebl 2013; 110(37): [2] / [2] / [2]

Dr. Manfred Mayer